Livelli pressori e rischio cardiovascolare
Le linee guida classificano la pressione arteriosa misurata presso lo studio medico in 3 categorie, dall’ottimale alla normale-alta, e l’ipertensione in 3 gradi, con una categoria a parte per l’ipertensione sistolica isolata (Tabella 1).
L’ipertensione si associa allo sviluppo di varie complicazioni a carico del sistema cardiovascolare, come infarto miocardico, ipertrofia ventricolare sinistra, scompenso cardiaco congestizio, ictus, arteriopatia periferica, alcune delle quali si verificano già in una fase molto iniziale, nonché a complicazioni a carico del rene e dell’occhio (6).
I benefici del trattamento
Studi condotti su centinaia di migliaia di pazienti ipertesi hanno dimostrato che una riduzione di 10 mmHg della PAS oppure di 5 mmHg della PAD si traduce in una riduzione del:
- 20% del rischio di tutti gli eventi cardiovascolari maggiori;
- 10–15% della mortalità per tutte le cause;
- 35% del rischio di ictus;
- 20% del rischio di eventi coronarici;
- 40% del rischio di scompenso cardiaco.
Queste riduzioni del rischio relativo sono consistenti, indipendentemente da livelli pressori basali (nell’intervallo di valori che identificano l’ipertensione), livello di rischio cardiovascolare, comorbilità come ad es. diabete e malattia renale cronica, età, genere e fattori etnici. Chiaramente, la più efficace strategia per ridurre il rischio è prevenire lo sviluppo di situazioni di rischio cardiovascolare elevato con un intervento più precoce (2).
I valori target del trattamento
Il primo obiettivo del trattamento antipertensivo raccomandato dalle nuove linee guida dell’European Society of Hypertension/European Society of Cardiology (ESH/ESC) è la riduzione dei livelli pressori a valori inferiori a 140/90 mmHg in tutti i pazienti e, a condizione che il trattamento sia ben tollerato, di mirare a valori di 130/80 mmHg o inferiori nella maggior parte dei pazienti (Tabella 2) (2).
Il valore target di PAS non dovrebbe essere inferiore a 120 mmHg, in quanto in generale nei pazienti inclusi negli studi clinici randomizzati è stato osservato che quando la PAS è ridotta al di sotto di tale valore il rischio di danni sembra aumentare e superare i benefici (2).
Condizioni per una corretta misurazione della PAS
Il primo importante passo quando si affronta la misurazione della PAS è volto ad assicurarsi dell’affidabilità e della sicurezza nel tempo degli apparecchi per la misurazione della PAS.
Lasciare il paziente seduto per alcuni minuti in una stanza tranquilla prima di iniziare la procedura di rilevazione pressoria. Il paziente deve evitare di parlare prima e durante la misurazione della PAS e non deve accavallare le gambe.
Eseguire almeno due misurazioni intervallate da 1-2 min e una misurazione aggiuntiva se le prime due sono molto diverse tra loro.
Usare un bracciale di dimensioni standard (12-13 cm di altezza e 35 cm di lunghezza), ma disporre di bracciali più grandi o più piccoli nel caso di soggetti obesi o magri.
Usare bracciali pediatrici nei bambini.
Posizionare il bracciale a livello del cuore qualunque sia la posizione del paziente. Il braccio deve essere in posizione orizzontale durante la misurazione.
Usare le fasi I e V (scomparsa dei toni di Korotkoff) per identificare rispettivamente la pressione sistolica e diastolica.
Misurare la pressione arteriosa ad entrambi gli arti superiori in occasione della prima visita per evidenziare eventuali disparità pressorie legate alla presenza di vasculopatia periferica.
In tale evenienza considerare il valore pressorio più alto come quello di riferimento.
Nei pazienti anziani, nei diabetici e in altre condizioni in cui può essere sospettata un’ipotensione ortostatica, misurare la pressione arteriosa dopo 1 e 5 min dall’assunzione della posizione eretta.
Misurare la frequenza cardiaca mediante metodo palpatorio (per almeno 30 sec) dopo la seconda misurazione pressoria con il paziente in posizione seduta.
Modifiche dello stile di vita
Indipendentemente dai livelli pressori, uno stile di vita sano è fondamentale nella gestione dell’ipertensione. Oltre a ridurre i valori della pressione, l’adozione di un corretto stile di vita aumenta l’efficacia del trattamento farmacologico antipertensivo e riduce il rischio cardiovascolare totale (8). Efficaci modifiche dello stile di vita possono essere sufficienti a ritardare o evitare il ricorso al trattamento farmacologico nell’ipertensione di grado 1 (PAS 140–159 mmHg e/o PAD 90–99 mmHg) (2).
Nella tabella 3 sono illustrate le principali modifiche dello stile di vita raccomandate per il controllo della pressione arteriosa.
Il trattamento farmacologico
Per ottenere il controllo pressorio ottimale, nella maggior parte dei pazienti ipertesi è necessario il ricorso al trattamento farmacologico, in aggiunta agli interventi sullo stile di vita (2). Oltre a fattori genetici e ambientali, la pressione arteriosa è influenzata principalmente da 3 fattori: escrezione renale di sodio con il volume endovascolare che ne consegue, gittata cardiaca e tono vasale. Un ruolo fondamentale nella regolazione di tali fattori è svolto dal sistema renina-angiotensina-aldosterone e dal sistema nervoso simpatico (9).
I farmaci
Essenzialmente i farmaci antipertensivi possono essere divisi in due ampi gruppi:
1) Il primo gruppo è formato da farmaci che bloccano direttamente o indirettamente il sistema renina-angiotensina-aldosterone come, ad es., ACE-inibitori, antagonisti recettoriali dell’angiotensina II, inibitori diretti della renina e in minor misura beta-bloccanti. Questi farmaci hanno molteplici meccanismi d’azione, ma il loro effetto prevalente è la vasodilatazione.
2) Il secondo gruppo è formato da farmaci che aumentano l’escrezione di acqua e sodio, riducendo in tal modo il volume endovascolare, o causando vasodilatazione attraverso vie diverse dal sistema renina-angiotensina-aldosterone come, ad es., diuretici e calcio-antagonisti (10).
Tra tutti i farmaci antipertensivi disponibili, sono indicati come base delle strategie di trattamento antipertensivo cinque classi: ACE-inibitori, antagonisti recettoriali dell’angiotensina II, beta-bloccanti, calcio-antagonisti e diuretici (tiazidici e simil-tiazidici) (2). Studi controllati randomizzati hanno dimostrato che tali classi di farmaci, i cui meccanismi d’azione sono schematizzati nella figura 2, sono in grado di ottenere una riduzione efficace della PA e degli eventi cardiovascolari (2).
Diuretici
I diuretici sono stati i primi farmaci a dimostrare benefici nei pazienti ipertesi, sebbene anche nei primi studi clinici siano stati utilizzati in associazione con altri agenti (6). Uno dei diuretici più comunemente utilizzato per il trattamento dell’ipertensione è l’idroclorotiazide, che è quasi sempre anche il diuretico scelto per le associazioni (3).
ACE-inibitori
Questa classe è, come quella degli antagonisti recettoriali dell’angiotensina II, tra le classi di antipertensivi più utilizzate (2). L’accumulo di bradichinina ha qualche vantaggio terapeutico legato alla vasodilatazione, ma causa la comparsa di tosse secca in alcuni soggetti (10).
Antagonisti recettoriali dell’angiotensina II
Questa classe mostra un relativamente favorevole profilo di tollerabilità, che probabilmente ne giustifica il più elevato tasso di persistenza in terapia tra tutti i farmaci antipertensivi utilizzati nella pratica clinica (6).
Beta-bloccanti
Rispetto agli alti antipertensivi, i beta-bloccanti hanno dimostrato minore efficacia nella prevenzione dell’ictus (2).
Calcio-antagonisti
I calcio-antagonisti sono un gruppo eterogeneo di agenti che comprende fenilalchilaminici (verapamil), benzodiazepine (diltiazem) e diidropiridine (nifedipina-simili). La maggior parte degli studi clinici che ne hanno dimostrato i benefici hanno utilizzato diidropiridine e, in particolare, amlodipina (2).
Conclusioni
L’ipertensione arteriosa è il principale fattore di rischio di morbilità e mortalità a livello globale. Per ridurre il rischio di eventi cardiovascolari e l’impatto socio-economico correlato è fondamentale una strategia basata su prevenzione, trattamento e controllo dell’ipertensione (1).
Le linee guida indicano come target del trattamento valori di 130/80 mmHg o inferiori nella maggior parte dei pazienti (2).
Uno stile di vita sano è fondamentale nella gestione dell’ipertensione, indipendentemente dai valori pressori (8).
In aggiunta agli interventi sullo stile di vita, peraltro, nella maggior parte dei pazienti ipertesi per ottenere il controllo pressorio ottimale è necessario il trattamento farmacologico (2).
Le linee guida raccomandano la terapia di associazione come terapia iniziale per la maggior parte dei pazienti ipertesi (2).
Oggi sono disponibili associazioni in singola pillola di farmaci che ottengono il loro effetto di riduzione dei valori pressori attraverso meccanismi d’azione distinti e complementari.
Le evidenze disponibili dimostrano che la terapia d’associazione è più efficace della monoterapia e comporta tassi di aderenza più elevati (11).
Bibliografia
1. Zhou D et al. Uncontrolled hypertension increases risk of all-cause and cardiovascular disease mortality in US adults: the NHANES III Linked Mortality Study. Nature Scientific Reports 2018; 8:9418.
2.Williams B et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). European Heart Journal 2018; 39(33):3021-3104.
3. Kaplan NM, Victor RG et al. Kaplan’s clinical hypertension. 11th edition 2015 Wolters Kluwer.
4. XI Report Health Search. Istituto di ricerca della SIMG Edizione 2018
5. Ji Hyun Lee et al. Blood Pressure Control and Cardiovascular Outcomes: Realworld Implications of the 2017 ACC/AHA Hypertension Guideline. Nature Scientific Reports 2018; 8:13155.
6. Venkata C, Ram S. Hypertension: A Clinical Guide. 2014 CRC Press-Taylor & Francis Group
7. Mancia G. et al. Italian Society of Hypertension Guidelines for conventional and automated blood pressure measurement in the office, at home and over 24 hours. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2008 Oct;15(4):283-310. Epub 2013 Jan 22.
8. Schellack N. Hypertension: a review of antihypertensive medication, past and present. S Afr Pharm J 2015; 82 (2).
9. Neutel JM, Smith DHG. Hypertension Management: Rationale for Triple Therapy Based on Mechanisms of Action. Cardiovascular Therapeutics 2013; 31:251–258.
10. Jackson RE, Bellamy MC. Antihypertensive drugs. BJA Education 2015; 15 (6): 280–285
11. Documento di consenso e raccomandazioni per la prevenzione cardiovascolare in Italia 2018. G Ital Cardiol 2018;19(2 Suppl 1):3S-4S.